실손보험 1~2세대는 안 바뀐다?…정부가 준비한 재매입이란

실손보험 가입자 약 4000만 명 가운데 65%는 2024년 한 해 동안 보험금을 단 한 번도 받지 않았다. 반대로 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 가져갔다. 보험료는 대부분이 내고, 혜택은 소수에게 쏠려온 셈이다. 이 숫자 하나가 올해 실손보험 판 전체를 흔들고 있다.

금융위원회는 이 구조를 손보겠다며 2026년 5월 6일 5세대 실손보험을 출시했다. 이날부터 4세대 신규 가입은 사실상 끝났다. 새로 실손보험에 가입하려는 사람은 이제 5세대로만 들어갈 수 있다. 바뀐 핵심은 보장을 급여와 비급여로 쪼갠 뒤, 비급여를 다시 중증과 비중증으로 나눴다는 점이다. 중증 비급여는 기존처럼 5000만원 한도, 본인부담률 20~30%가 그대로 유지되고, 여기에 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생겼다. 문제는 비중증 비급여다. 자기부담률이 30%에서 50%로 뛰고, 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 줄었다. 통원치료는 하루 최대 20만원까지만 인정된다.

보험료는 확실히 싸졌다. 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다는 50% 이상 낮다. 40대 남성 기준으로 월 1만원 초중반대면 가입할 수 있다. 도수치료처럼 병원을 자주 오가는 항목이 아니라면, 5세대로 갈아탈수록 매달 나가는 돈이 눈에 띄게 줄어드는 구조다. 실제로 지난 7월 1일부터는 도수치료 자체도 연간 최대 15회까지만 인정되도록 바뀌었고, 청구 전에 물리치료를 먼저 2주 이상, 4회 이상 받아야 하는 조건까지 붙었다.

여기서 궁금증이 생긴다. 5세대가 나왔다고 지금 갖고 있는 보험이 저절로 바뀌는 것은 아니다. 재가입 조항이 있는 2세대 후기부터 4세대까지는 5년 또는 15년마다 돌아오는 재가입 시점에 그때 팔리는 약관으로 자동 전환된다. 이 전환은 2026년 7월부터 2036년 6월까지 10년에 걸쳐 순차적으로 진행된다. 반면 약관변경 조항 자체가 없는 1세대와 초기 2세대는 이야기가 다르다. 법을 새로 바꾸지 않는 한 5세대로 강제 전환할 방법이 없다. 옛날 약관 그대로 평생 유지되는 구조이기 때문이다.

정부가 이 지점에서 꺼낸 카드가 계약 재매입이다. 보험사가 1~2세대 가입자의 계약을 사들이는 방식으로, 해지를 강요하지 않으면서도 오래된 고보장 계약을 정리해나가겠다는 취지다. 다만 구체적인 매입 조건이나 금액 기준은 아직 확정되지 않았고, 관련 제도 정비가 이어지는 중이다. 이와 별개로 11월부터는 선택형 할인 특약이라는 제도도 시행된다. 보험료 부담 때문에 실손보험을 아예 해지할지 고민하던 1~2세대 가입자라면, 해지 대신 이 특약을 활용해 부담을 낮추는 선택지가 하나 더 생기는 셈이다. 비급여 항목별 가격 정보를 관리하는 관리급여 제도 역시 같은 달인 11월 시행이 예정돼 있다.

결국 지금 실손보험을 갖고 있다면 확인할 순서는 명확하다. 본인이 몇 세대에 가입돼 있는지부터 보험사 안내 문자나 우편으로 확인하고, 재가입 시점이 언제 돌아오는지, 비급여 치료를 얼마나 자주 받는지를 따져보는 것이 먼저다. 병원을 자주 찾지 않는 가입자라면 자발적으로 5세대로 갈아타는 편이 유리할 수 있지만, 중증 질환으로 비급여 치료를 꾸준히 받아야 하는 상황이라면 무조건 전환이 정답은 아니다. 11월 두 제도가 실제로 어떻게 작동하는지까지 지켜본 뒤 결정해도 늦지 않다.

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